mahaon59.ru → Вопросы эксперту

Бессонница (инсомния). Виды и причины бессонницы

Антидепрессанты, оказывающие седативный эффект: Триптизол, Ремерон, . Их используют преимущественно у пожилых и тех, кого беспокоит хроническая боль и депрессия. Действие антидепрессантов более мягкое, чем у бензодиазепинов.

В самых крайних случаях используют нейролептики.

Многих пожилых беспокоит зуд, который мешает заснуть. Если нет дерматологических проблем, то наилучший эффект дают Гидроксизин и Алимемазин. Это мягкие транквилизаторы с дополнительной противорвотной активностью, имеющие антигистаминное и антихолинергическое действие. Облегчение зуда наступает уже через 1 час. Препараты не вызывают психической и физической зависимости. Алимемазин к тому же имеет выраженное снотворное действие.

«Народным» снотворным считается Димедрол. Использовать его нежелательно, поскольку спорный снотворный эффект несравним с теми осложнениями, которые препарат вызывает – задержку мочи, запоры и сосудистый делирий.

Воздействие на основное заболевание

Все причины, которые вызваны болезнями тела, требуют скорейшего лечения. Бесполезно лечить бессонницу изолированно, если у человека есть хроническое заболевание, от которого он задыхается, отекает или переносит постоянную боль.

Квалифицированное лечение требуется таким болезням:

Необходимость гигиены сна

Для нормального засыпания нужно соблюдать ряд обязательных правил:

не спать днем;
заниматься двигательной активностью в первой половине дня и спокойным времяпровождением вечером;
позаботиться об удобстве спального места – сменить кровать, приобрести ортопедический матрас и подушку, привлекательное постельное белье;
содержать спальню в чистоте и хорошо проветривать;
нельзя наедаться на ночь;
не пить на ночь кофе, крепкий чай и алкоголь;
ложиться и вставать в одно и то же время;
избегать сильных или волнующих впечатлений на ночь;
обеспечить темноту в спальне;
в спальне только спать, а не смотреть телевизор, читать или «валяться».

Хорошо помогают ритуалы, которые человек создает самостоятельно. Это может быть горячая ванна перед сном, теплое молоко в любимой чашке, красивая мягкая пижама, ароматическая подушка, тихая музыка – кому что нравится. Такие ритуалы вырабатываются индивидуально опытным путем.

Важно проводить в постели ровно столько времени, сколько требуется для засыпания. Если заснуть не удается, мучить себя не имеет смысла. Нужно подняться и заняться чем-нибудь спокойным, пока спать не захочется снова.

Разъяснительная психотерапия

Важнейшая часть психотерапевтической работы у пожилых. Возрастные пациенты обеспокоены изменениями, происходящими в организме, в первую очередь сокращением длительности и снижением глубины сна. Инсомния у пожилых – это не столько расстройство, сколько приспособительная реакция, ответ на нейро-эндокринные сдвиги, неизбежные при старении.

Пожилому человеку требуется объяснить, что все происходящее имеет естественные причины, что с возрастом потребность во сне уменьшается, и это не признак болезни. К тому же пожилые могут позволить себе больше времени для отдыха, и можно приспособить жизненный ритм к индивидуальным особенностям. Для многих пожилых мягкая перестройка стереотипов оказывает целебной, это явление перестает быть для них пугающим.

Полезно освоить релаксирующие методики, когда простое расслабление мышц ведет к успокоению и мягкому погружению в сон.

Психотерапия острой адаптационной инсомнии

Это вид бессонницы, от которой страдает подавляющее большинство населения. Это стрессовая реакция на неблагоприятные жизненные обстоятельства или события – межличностный конфликт, семейный разлад, неудачи на работе.

Психотерапевт начинает лечение с того, что ускоряет адаптацию к стрессу. Уже в период выяснения конкретных обстоятельств выясняются многие «скелеты в шкафу», которые требуют дальнейшей проработки. Это может быть низкая самооценка, некорректные жизненные перспективы, идущие из детства проблемы, неумение принимать компромиссные решения.

Во многих случаях помогает поведенческая терапия или модификация поведения. Сегодня это понятие объединяет группу методик, основанную на научении социально приемлемым моделям поведения. Начинается все с анализа поведения пациента в травмирующей ситуации. После разбора ошибок переходят к научению по образцу, когда терапевт представляет модель поведения, ведущую к явной выгоде для пациента, и предлагает следовать ей.

Такой метод показателен для семей с постоянной существующим конфликтом или сотрудников, регулярно терпящих неудачу в профессиональной сфере. Используется метод переноса, когда обсуждается поведение не конкретных людей, а кукол. Такой подход позволяет пациентам узнавать типичные ситуация конфликтного межличностного общения и распознавать истинные, а не показные, цели тех, кто затевает интриги дома и на работе.

Применяются методы устранения, когда неадекватное поведение «разбирается» на составляющие. Пациента учат преодолевать страх мышечным расслаблением, составлять списки основных страхов и последовательно их прорабатывать.

Дополняют психотерапию методы биологической обратной связи, когда при помощи акустических или оптических сигналов пациент научается распознавать состояние своего тела и корректировать его.

Когнитивная психотерапия

Важнейший нелекарственный метод лечения бессонницы, помогающий разорвать порочный круг страхов оттого, что сон не придет. Методика направлена на изменение мышления, а именно на изменение некорректных убеждений и предрассудков, прочно укоренившихся в сознании. Такая работа занимает много времени, но результатом становятся новые навыки поведения, улучшающие адаптацию к обществу.

Когнитивная терапия ценна тем, что обсуждает проблемы, существующие у пациента «здесь и сейчас». Терапевт показывает пациенту, как можно думать и поступать в гармонии с реальными обстоятельствами его жизни, а не выдуманными стереотипами.

Психотерапевт зачастую оказывается единственным человеком, которому интересны чувства и желания пациента. Терапевт может мягко изменить патологические установки, длительно время отравлявшие жизнь пациента.

Важная часть – обсуждение фантазий, в который находят свое выражение многие нереализованные возможности. Терапевт помогает пациенту вернуться «с небес на землю», реально оценить угрозы и возможности, найти лучший выход из конфликта или примириться с тем, что изменить нельзя.

Открытое сотрудничество пациента и врача всегда приводит к преодолению бессонницы.

В настоящее время в сомнологии наблюдается своего рода «ренессанс» в отношении старых клинических терминов, к которым относится и инсомния.

Применявшийся ранее и широко укоренившийся в быту термин «бессонница», несмотря на то, что он употребляется в официальном русском переводе МКБ-10, в настоящее время к употреблению не рекомендован. Не прижился в клинической практике и достаточно искусственный термин «диссомния», введенный предыдущей классификацией расстройств сна.

Согласно современной Международной классификации расстройств сна 2005 г. инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». Следует отметить, что инсомния — это диагноз синдромальный, схожие нарушения сна и бодрствования могут наблюдаться как при первичных ее формах, так и при вторичных (например, в структуре психического расстройства). Распространенность инсомнии в популяции составляет 10% .

Выделяют следующие виды инсомний.

1. Адаптационная инсомния (острая инсомния). Это расстройство сна возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Следствием является повышение общей активации нервной системы, затрудняющее вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую их причину, длится адаптационная инсомния не более трех месяцев.

2. Психофизиологическая инсомния. Если нарушения сна сохраняются на более длительный срок, они «обрастают» психологическими нарушениями, наиболее характерным из которых является формирование «боязни сна». При этом соматизированное напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер.

3. Псевдоинсомния. Пациент утверждает, что спит очень мало или не спит совершенно, однако при проведении исследования, объективизирующего картину сна, подтверждается наличие сна в количестве, превышающем субъективно ощущаемое. Здесь основным симптомообразующим фактором является нарушение восприятия собственного сна, связанное, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна — наоборот, амнезируются), и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.

4. Идиопатическая инсомния. Нарушения сна при этой форме инсомнии отмечаются с детского возраста, и другие причины их развития исключены.

5. Инсомния при психических расстройствах. 70% больных психическими расстройствами невротического ряда имеют проблемы инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным «симптомообразующим» радикалом, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные «вегетативные» жалобы (головная боль, усталость, сердцебиение, ухудшение зрения и т. д.) и ограничивается социальная активность.

6. Инсомния вследствие нарушения гигиены сна. При этой форме инсомнии проблемы со сном возникают на фоне деятельности, приводящей к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию. Это может быть употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время или же другая активность, препятствующая инициации и поддержанию сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка).

7. Поведенческая инсомния детского возраста. Возникает, когда у детей формируются неправильные ассоциации или установки, связанные со сном (например, потребность засыпать только при укачивании, нежелание спать в своей кроватке), а при попытке их убрать или скорректировать проявляется активное сопротивление ребенка, приводящее к сокращению времени сна.

8. Инсомния при соматических заболеваниях. Проявления многих болезней внутренних органов или нервной системы сопровождаются нарушением ночного сна (голодные боли при язвенной болезни, ночные аритмии, болевые невропатии и т. д.).

9. Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов или других субстанций. Наиболее распространена инсомния, возникающая при злоупотреблении снотворными препаратами и алкоголем. При этом отмечается развитие синдрома привыкания (потребность в увеличении дозы препарата для получения того же клинического эффекта) и зависимости (развитие синдрома отмены при прекращении приема препарата или уменьшении его дозы).

В зависимости от вида инсомнии выбирается алгоритм ее лечения . При лечении большинства первичных инсомний в первую очередь рекомендуется применять методы поведенческой модификации. Они включают в себя коррекцию режима сна и бодрствования, соблюдение правил гигиены сна, а также некоторые специальные техники, такие как метод контроля стимуляции (не ложиться спать, пока действительно не захочется и т. д.) или релаксационный метод («счет овец», аутотренинг). Лекарственные средства седативного и снотворного действия применяются лишь для облегчения установления нового распорядка сна и бодрствования. При такой форме первичной инсомнии, как острая инсомния, применение седативных и снотворных средств на период действия стрессового фактора совершенно оправдано, лечение обычно длится 2-3 недели или же снотворные назначаются «по потребности» в случае колебаний интенсивности стрессового воздействия. При нарушениях сна, развивающихся на фоне расстройств психической сферы, болезней нервной системы или заболеваний внутренних органов коррекция инсомнии носит вспомогательный характер. Например, основным средством лечения вторичной инсомнии, развившейся на фоне депрессивного расстройства, служат антидепрессанты, однако до того, как клинический эффект соответствующих препаратов проявится в должной мере, оправдано назначение снотворных на короткий период. Существует ограниченное число аппаратных методов лечения инсомнии, эффективность которых доказана (энцефалофония, фототерапия, чрескожная электростимуляция), известный метод «электросон» к ним не относится.

Особую сложность приобретает проблема лечения инсомнии у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие нарушений сна у этих больных обычно обусловлено сочетанным воздействием ряда факторов, среди которых главную роль играют следующие:

1. Возрастные изменения ночного сна. Сон пожилых людей более поверхностный, увеличена представленность 1 и 2 стадий сна, число пробуждений и время бодрствования в период сна. Наоборот, количество глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна с возрастом уменьшается.

2. Возрастные изменения цикла сна-бодрствования. Сон становится полифазным (могут подремать днем). С возрастом отмечается сдвиг цикла сна-бодрствования на более раннее время — пожилые люди вечером быстрее начинают чувствовать усиление сонливости, а утром просыпаются заметно раньше. Это связывают с возрастным ухудшением работы «внутренних часов» — супрахиазматических ядер и снижением ночной секреции мелатонина.

3. Злоупотребление снотворными препаратами. По данным одного из исследований, 18% мужчин и 23% женщин в возрасте 60-70 лет принимают снотворные на постоянной основе . Часто это препараты первых генераций (более дешевые), что приводит к быстрому развитию феноменов привыкания и зависимости.

4. Нарушение распорядка и гигиены сна. Поскольку большинство людей пожилого и старческого возраста не работает, утрачивается «дисциплинирующая» роль рабочего распорядка. Они начинают больше времени проводить в постели, позволять себе периоды дневного сна. Отмечается снижение общего уровня физической активности, что негативно сказывается на глубине сна.

5. Сопутствующие заболевания. В пожилом и старческом возрасте очень часто проявляется соматическая, нервная или психическая патология, которая может оказывать влияние на сон прежде всего за счет беспокоящей афферентной стимуляции (боли в спине, сердечные аритмии, соматоформная дисфункция). Большую роль в развитии нарушений сна у пожилых играют депрессивные проявления, как непосредственно в структуре соответствующих расстройств психики, так и в форме реакции на изменение социального статуса, отсутствие поддержки близких, собственную невостребованность.

С возрастом чаще встречаются и другие нарушения сна, не относящиеся к инсомниям, которые также оказывают негативное влияние на его структуру. Например, синдром обструктивных апноэ во сне был диагностирован у 24% людей старше 60 лет .

В тех случаях, когда для лечения инсомнии приходится прибегать к назначению снотворных, первенство отдается так называемым Z-препаратам: зопиклону, золпидему и залеплону. Эти снотворные препараты третьего поколения рассматриваются как селективные лиганды той части рецепторного комплекса гамма-аминомасляной кислоты А (ГАМК А), которая отвечает за гипнотическое действие ГАМК и практически не действует на другие подтипы рецепторов. Наиболее распространенный и важный ГАМК-рецептор состоит из трех субъединиц: альфа1, бета2 и гамма2. На его долю приходится более 50% от всех ГАМК-рецепторов в мозге. Снотворный эффект вызывается при связывании Z-препаратов именно с альфа-субъединицей, при этом необходимо, чтобы молекула ГАМК вступила во взаимодействие с бета-субъединицей ГАМК А рецепторного комплекса. Отличия в химической структуре упомянутых снотворных препаратов обуславливают возможность связываться с другими субъединицами комплекса и вызывать дополнительные эффекты.

По сравнению с бензодиазепиновыми снотворными Z-препараты имеют значительно более высокий профиль безопасности с меньшей вероятностью развития феноменов привыкания, зависимости, когнитивной и поведенческой токсичности. У большинства бензодиазепиновых препаратов период полувыведения из организма в несколько раз превышает данные снотворных третьего поколения. При длительном приеме бензодиазепинов отмечается редукция глубоких (3 и 4) стадий медленного сна и фазы быстрого сна и увеличение представленности 2 стадии сна. В стандартных лечебных дозах такое искажение структуры сна клинически незначимо, однако преимущество при выборе получают снотворные препараты небензодиазепинового ряда, не имеющие таких эффектов.

Препарат залеплон был синтезирован и появился на фармацевтическом рынке последним из Z-препаратов. Он представляет собой производное пиразолопиримидина. Принимается залеплон в дозе 10 мг перед сном или при ночных пробуждениях. После приема препарат быстро всасывается в кишечнике, достигая максимальной концентрации через 1,1 часа. Период полувыведения залеплона составляет 1 час. Снотворное действие препарата связывают с альфа1-, альфа2- и альфа3-субъединицами ГАМК А рецепторного комплекса, причем связывание с двумя последними типами субъединиц является его уникальным свойством по отношению к другим Z-препаратам.

В проведенных исследованиях было продемонстрировано уменьшение времени засыпания и увеличение времени сна в первой половине ночи без изменения соотношения глубоких и поверхностных стадий сна. При этом не отмечалось возникновения феноменов когнитивной и поведенческой токсичности наутро .

В России залеплон доступен в форме препарата Анданте.

В Московском городском сомнологическом центре на базе ГКБ № 33 им. проф. А. А. Остроумова было проведено открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Анданте (залеплона) для лечения больных инсомнией.

Было обследовано 30 больных (9 мужчин и 21 женщина в возрасте от 25 до 59 лет), страдавших первичной формой инсомнии (психофизиологическая инсомния).

Диагноз ставился на основании клинических данных, подтверждался данными специализированных опросников и результатами полисомнографического исследования. Использовались следующие опросники: анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, анкета скрининга апноэ во сне, Эпвортская шкала сонливости, госпитальная шкала тревоги и депрессии. Больные с высокой вероятностью наличия синдрома обструктивных апноэ во сне (суммарный балл по анкете скрининга апноэ во сне 4 и более) в исследование не включались.

Ночное полисомнографическое исследование проводилось по стандартной схеме (регистрация электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы, электромиограммы) с параллельным видеомониторированием. Оценка структуры сна производилась по методике A. Rechtschaffen и A. Kales, 1968 .

В течение 7 дней пациенты ежедневно принимали по 10 мг Анданте вечером за 15 минут до отхода ко сну независимо от приема пищи. На 4 и 7 день приема производилось повторное заполнение опросников, только на 7 день — повторное полисомнографическое исследование.

На фоне приема препарата было зарегистрировано достоверное (p < 0,05) улучшение как субъективных, так и объективных характеристик сна.

Субъективно пациенты отмечали уменьшение времени засыпания, количества ночных пробуждений и сновидений, увеличение продолжительности сна, качества утреннего пробуждения и качества сна (табл. 1). Средний балл по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна значительно увеличился.

По данным ночного полисомнографического исследования (табл. 2) отмечалось достоверное увеличение продолжительности и представленности 4 стадии сна, дельта-сна и уменьшение продолжительности и представленности бодрствования в период сна. Интегративный показатель качества сна — индекс сна также уменьшился (положительный эффект).

74% больных инсомнией отмечали эффективность препарата как «отличную» или «хорошую». При этом побочные эффекты и нежелательные явления на фоне 7-дневного приема Анданте не возникали.

Можно сделать вывод, что препарат Анданте (залеплон) в дозе 10 мг однократно на ночь является эффективным средством для лечения инсомнии, связанной с нарушениями засыпания и может быть рекомендован для назначения широкому кругу пациентов.

Литература

Левин Я. И., Ковров Г. В., Полуэктов М. Г., Корабельникова Е. А., Стрыгин К. Н., Тарасов Б. А., Посохов С. И. Инсомния, современные диагностические и лечебные подходы. М.: Медпрактика-М, 2005.
Регистр лекарственных средств Росии. http://www.rlsnet.ru
American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2 nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
Ancoli-Israel S., Kripke D. F., Klauber M. R., Mason W. J., Fell R., Kaplan O. Sleep-disordered breathing in community-dwelling elderly // Sleep. 1991, Dec; 14 (6): 486-495.
Rechtschaffen A., Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Washington D. C.: NIH publication 204, 1968.
Sleep; National Institutes of Health State of the Science Conference Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults; June 13-15, 2005; 2005. pp. 1049-1057.
Swift C. G., Shapiro C. M. ABC of sleep disorders. Sleep and sleep problems in elderly people // BMJ 1993, May 29; 306 (6890): 1468-1471.

М. Г. Полуэктов , кандидат медицинских наук, доцент
Я. И. Левин , доктор медицинских наук, профессор

ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Потребность во сне у разных людей весьма различна. Одни прекрасно себя чувствуют после 4-6 часов сна, другим требуется провести во сне пол суток. Установившись в раннем подростковом возрасте, потребность сна, в большинстве случаев, не меняется. Таким образом, можно говорить о том, что если после 60 лет человек начинает спать меньше, чем в юности, речь не идет о возрастной норме, и, скорее всего можно здесь говорить о болезни под названием - инсомния.

Эта болезнь проявляется не только расстройством сна, ее симптомы включают в себя следующую тетраду проблем:

1) собственно трудность засыпания.

2) частые просыпания среди ночи с невозможностью заснуть,

3) непривычно раннее пробуждение,

4) Отсутствием чувства бодрости и свежести наутро.

Эти симптомы могут быть выражены в равной мере или происходит доминирование одного из них. Важно, что показателем инсомнии не является количество часов сна. Если человек, проводя в крепком сне 6 часов, чувствует себя бодро, то здесь нет проблемы сна, В то же время, даже если удается проспать 8-11 часов с побуждениями, то наличие инсомнии можно предполагать по таким сопутствующим симптомам как раздражительность, утомляемость, чувство потери энергии днем.

Выделяется транзиторная (преходящая) форма инсомнии, когда расстройства сна продолжаются от двух ночей до нескольких недель, периодическая - когда сон нарушается в определенные жизненные или сезонные циклы и хроническая, когда расстройства сна длятся более месяца. Среди факторов, способствующих развитию инсомнии, выделяется возраст - чаще расстройства сна происходят у людей старше 60 - и пол - чаще расстройством сна страдают женщины. Существует множество причин, обуславливающих инсомнию. Транзиторная и периодическая инсомния может быть вызвана такими факторами, как стресс, шум, перепады температуры, незнакомая и неуютная атмосфера и побочные явления лекарств. Среди причин хронической инсомнии на первом месте находится депрессия, а также такие заболевания как гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, артрит, астма и целый ряд других серьезных заболеваний.

В то же время, к развитию хронического процесса бессонницы могут привести такие поведенческие расстройства, как злоупотребление кофеином, алкоголем, постоянные нарушения режима дня и пребывание в постоянной стрессовой ситуации. Транзиторная и периодическая инсомния могут не требовать терапевтического вмешательства. Например, такие варианты бессонницы, как трудность засыпания при перемене часового пояса или сбой сна в результате стрессовой ситуации, проходят сами собой через несколько дней.

Если же встает вопрос именно о лечении, то оно представляет собой последовательность нескольких этапов:

1) Выявление и лечение основного заболевания, следствием которого являются нарушения сна,

2) Установление возможных поведенческих расстройств, поддерживающих бессонницу,

3) использование психотерапевтических приемов,

4) Назначение специфических снотворных медикаментов

1. По возможности ложиться спать всегда в одно и то же время

2. Стремиться к тому, чтобы просыпаться в одно и то же время, вне зависимости от продолжительности ночного сна. Страдающим бессоннице также не следует "наверстывать упущенные часы сна днем.

3. Использовать кровать только в двух случаях: для сна и секса, но ни в коем случае не для чтения, трапезы или просмотра телевизора.

4. Перед сном избегать азартных игр или просмотра волнующих передач по телевизору. Также, по возможности следует позаботиться о полноценной темноте и отсутствии раздражителей. Не следует держать в комнате фосфоресцирующие или светящиеся часы.

5. Прием небольшого количества пищи может способствовать засыпанию. При этом, однако, следует воздержаться от чая и кофе, не есть шоколада вечером, так как в нем содержится кофеин

6. Теплая 20-минутная ванна за несколько часов до сна, стакан теплого молока перед сном нередко способствуют хорошему засыпанию.

7. Небольшая доза спиртного хотя и улучшает засыпание, но по мере распада алкоголя в крови, структура сна становится фрагментированной, в связи с чем подобный сон не приносит чувства отдыха. Из этого следует, что алкоголь, как впрочем, и при других расстройствах, не является решением проблемы.

8. Готовясь ко сну провести мышечное расслабление: начиная с мышц ног, медленно расслабляясь до лицевой мускулатуры

9. При затрудненном засыпании не проводить в постели более получаса. Затем встать, можно заняться какой-либо деятельностью, не требующей напряжения и повышенного внимания, при возникновении сонливости можно вновь лечь в постель. Так повторять несколько раз в течение ночи

Обращение за помощью к врачу открывает дополнительные возможности для лечения инсомнии. Компетентный врач, в зависимости от его специализации, может предложить физиотерапевтическое лечения: целебные ванны, использование слабых электромагнитных импульсов (аппараты "Электросон" и "Лэнар"), а также методы натуропатической медицины: гомеопатии, траволечения и иглоукалывания.

Психотерапия инсомнии проводится, как правило, в русле бихевиорального подхода с применением следующих методик:

Релаксационная терапия. Существуют эффективные техники, позволяющие снимать внутреннее, душевное и телесное напряжение. Благодаря им, прекращается непродуктивная "гонка мыслей", мышцы расслабляются, и наступает сон с чувством свежести наутро. Впрочем, требуется определенное время и желание, для того, чтобы им научится.

Структурирование сна. Эта техника исходит из наблюдения того, что некоторые люди проводят много времени в постели в тщетных попытках уснуть. В этих случаях помогает программа, когда человеку предписывается первое время спать всего несколько часов, только тогда, когда желание сна становится непреодолимым и, постепенно, время сна увеличивается до желаемого времени Вопрос о назначении снотворных препаратов является достаточно серьезным. Часто люди относятся к этому довольно легкомысленно и просят врача выписать им "что-нибудь" для сна.

Следует помнить, что применение любых снотворных препаратов людьми пожилого возраста приводит к более стремительному ухудшению памяти и сообразительности. К числу мер предосторожности при приеме снотворных относится недопустимость употребления алкоголя на фоне действия препаратов, а также соблюдение некоторых мер безопасности.

Так, не следует, по возможности, утром садиться за руль автомобиля. Также, если ночью потребуется в туалет, вставать нужно крайне аккуратно, во избежание головокружения, лучше минутку посидеть на кровати и лишь потом отправляться в ванную, непременно зажигая свет на своем пути. И, конечно же, ни в коем случае не следует просить у родственников и знакомых "таблетку от бессонницы", памятуя о том, что снотворные должны назначаться врачом с учетом индивидуальности каждого случая.

Только врач обладает информацией о том, какие современные препараты являются наиболее эффективными и наименее токсичны. В большинстве случаев, снотворные средства не должны назначаться более чем две недели, поскольку превышение этого срока ведет к привыканию и хронификации инсомнии. .

Список литературы

Белорусов С.А. Инсомния.

Трудности с засыпанием и ночные пробуждения встречаются преимущественно у взрослых, причем большинство пациентов – лица пожилого возраста. И как минимум десятая часть страдающих от бессонницы людей нуждается в специальном медикаментозном лечении.

Инсомния: что это и чем она опасна

Прежде всего следует разобраться, что подразумевается под этим термином. Инсомния – это не полная бессонница (хотя именно так чаще всего и называют любые нарушения сна), а частичная. То есть человек спит регулярно, но беспокойно, часто просыпаясь в ночное время, или испытывает трудности с отходом ко сну.

Такое расстройство цикла «бодрствование-сон» сказывается на количестве, качестве ночного отдыха. Пациент либо долго, не менее получаса, не в состоянии заснуть, либо чутко реагирует на внешние раздражители, периодически пробуждается.

Почему возникают расстройства сна

Патогенез патологии изучен не до конца, полного представления о механизмах развития инсомнии у неврологов нет. Однако эмпирическим путем удалось установить, что у всех пациентов активность мозга в процессе сна сохраняется на том же уровне, что и во время бодрствования. Кроме того, обмен веществ у страдающих от бессонницы людей ускорен, а концентрация некоторых гормонов (адренокортикотропного и кортизола) повышена.

Если пока не совсем понятно, как именно развивается инсомния, причины ее выяснены в полном объеме:

Сильные эмоции (как негативные, так и положительные), стресс, переживания, прочие подобные явления, которые оказывают возбуждающее действие на нервную систему.
Физиологическая предрасположенность, заключающаяся во врожденных особенностях организма.
Расстройства психогенного характера – депрессии, различные психозы, неврозы, панические атаки.
Заболевания некоторых внутренних органов или нервной системы, включая ее органические поражения. Патология в данном случае вызывает боли по ночам, затрудняет дыхание вплоть до его кратковременной остановки (апноэ). Ночная бессонница нередко наблюдается при гипертензии, эпилепсии, шизофрении, атеросклерозе, пневмонии, прочих болезнях.
Пищевое поведение (привычка наедаться на ночь, например), злоупотребление алкогольними, тонизирующими напитками.
Особенности образа жизни, профессии, такие как регулярная смена часовых поясов или сменный график (предполагающий работу по ночам). В этом случае, как и в предыдущем пункте, формируется так называемая поведенческая инсомния.
Прием некоторых медикаментов, особенно психотропов. Такие препараты стимулируют ЦНС, соответственно, полноценного ночного отдыха не получается.

Лечение инсомнии должно учитывать все разнообразие вызывающих факторов, соотнесенность субъективных проявлений, анкетных данных и результатов полисомнографии.
При лечении инсомнии можно использовать как лекарственные, так и нелекарственные подходы, как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом.
Нелекарственный лечебный подход по типу "гигиены сна" может быть единственным и самостоятельным методом, но является обязательным при лечении инсомнии вне зависимости использования других подходов.
Лекарственные средства необходимо использовать с учетом представлений о современных снотворных препаратах и основных принципах их назначений.

Терапия инсомний включает два подхода. Первый подход (наиболее адекватный) заключается в устранении факторов, вызывающих инсомнический синдром. Второй - включает мероприятия по нормализации собственного сна. Общая тактика такова:

при ранних проявлениях нарушений сна доминирует первый подход;
при развернутых и достаточно длительных инсомниях -сочетание обоих подходов;
при хронических инсомниях, когда вызвавший их фактор стал менее актуальным, доминирует второй подход.

Первый подход связан с предупреждением или смягчением различных стрессовых, психотравмирующих факторов, что достигается рекомендациями по организации труда, отдыха, жизни в целом, гигиене сна, психотерапевтическими и психофармакологическими подходами. Необходимо лечение эндогенных психических, органических неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватная терапия сонных апноэ и синдрома "беспокойных ног". Первый путь является, несомненно, приоритетным, но достаточно трудным и далеко не всегда результативным в силу различной курабельности указанных состояний.

Второй подход включает фармакотерапию и нефармакологические методы лечения.

Фармакотерапия инсомнии

Первым этапом современной фармакотерапии инсомний можно считать начало нынешнего века, когда с 1903 года стали использовать барбитураты. 2-й этап ведет отсчет с начала 50-х годов - в качестве снотворных стали применяться нейролептики (в основном фенотиазиновые производные) и антигистаминные препараты. 3-й этап - этап (а точнее эра) бензодиазепиновых снотворных - начинается с появлением хлордиазепоксида в 1960 году, диазепама в 1963 году и оксазепама в 1965 году. На 4-м этапе в 80-е годы были разработаны и внедрены в клиническую практику новые классы снотворных - циклопирролоны и имидазопиридины.

Таблица 9. Некоторые наиболее часто употребляемые снотворные препараты разных химических групп
Название международное	Доза (мг)	Химическая группа	Период полувыведения (час)
Zolpidem	10	Имидазопиридин	2,4
Zopiclon	7,5	Циклопирролон	3,5-6,0
Doxylamin	15	этаноламин	10,1 ±0,4
Melatonin	3	гормон эпифиза
Brotizolam	0,125	бензодиазепин	от 3 до 8
Flunitrazepam	2	бензодиазепин	19-34
Flurazepam	30	бензодиазепин	50-100
Lorazepam	2,5	бензодиазепин	8-15
Midazolam	15	бензодиазепин	1-2
Nitrazepam	10	бензодиазепин	26
Triazolam	0,25	бензодиазепин	1,5-5,5
Reladorm		Комбинированный препарат: барбитурат + бензодиазепин

Таблица 10. Препараты, не являющиеся собственно снотворными, но традиционно применяемые в России в качестве таковых
Название международное / коммерческое	Доза (мг)	Химическая группа	Период полувыведения (час)
Chlordiazepoxide / Elenium	10	бензодиазепин	10-20
Diazepam / Seduxen Relanium Sibazonum	5	бензодиазепин	10-20
Diphenhydramine / Dimedrolum	10	дифенгидрамин
Oxazepam / Nozepam	10	бензодиазепин	более 20
Phenazepam	1	бензодиазепин	28
Promethazin / Pipolphen	25	фенотиазин	7-12

В основном снотворные средства относятся к препаратам, воздействующим на постсинаптический ГАМК-ергический комплекс. Эти группы включают барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины (табл. 9). Кроме того, в качестве снотворных применяются нейролептики (с седативным эффектом), антидепрессанты (с седативным эффектом) и антигистаминные препараты. Препараты разных групп однонаправлено влияют на структуру сна. Неспецифичность их воздействия на структуру сна заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении представленности поверхностных стадий ФМС, времени бодрствования и двигательной активности во сне. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных воздействий и осложнений отданного конкретного препарата. Эффективное снотворное средство:

способствует быстрому наступлению сна;
способствует поддержанию сна, т.е. препятствует частым пробуждениям из сна, а при их наступлении позволяет вновь быстро заснуть;
после окончательного спонтанного утреннего пробуждения не вызывает ощущений вялости, разбитости, усталости или, если эти ощущения ранее присутствовали, способствует их исчезновению;
не имеет побочных действий на пациента или, если они возникают, то социальная адаптация больного не снижается;
не ухудшает социальную адаптацию больного;
может применяться по потребности

В наибольшей степени подобным представлениям соответствуют препараты золпидем и зопиклон.

Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом (даже если они не применяются специально в качестве снотворных) (табл. 10), могут модифицировать клиническую картину инсомнии. Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиазепиновых снотворных препаратов с длительным периодом полужизни, которые могут сами вызывать постсомнические расстройства.

С учетом многообразия снотворных препаратов и для унификации их использования предлагается несколько принципов их назначения:

Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или мелатонина (Мелаксен). Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов, их принимающих, и легко могут быть отменены в дальнейшем.
Специально проведенные нами исследования препарата "Морфей" (экстракт плодов боярышника, душицы, пиона, пустырника, мяты перечной, лимонная кислота, глютаминовая кислота) показали не только субъективную, но и объективную (по данным полисомнографии) эффективность этого набора растительных ингредиентов.
Мелаксен является достаточно эффективным и безопасным снотворным средством, которое может быть рекомендовано во всех случаях нарушений сна, у больных любого возраста и с любой сопутствующей патологией без каких-либо видимых негативных последствий. Возможности использования мелатонина в качестве естественного регулятора сна изложены в специально отведенном разделе нашей публикации.
Преимущественное использование короткоживущих препаратов (золпидем, зопиклон, - см. табл. 9). Эти препараты не создают постсомнических проблем, не вызывают вялости и сонливости в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, что делает их более безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей.
Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 4-х недель (оптимально - 10-14 дней). Это время, которое отводится врачу для уточнения причины инсомнии. За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата. В реальной жизни этот принцип соблюсти довольно сложно.
Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов, а также учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. Для пациентов молодого и среднего возраста нет (точнее почти нет) проблемы полипрагмазии, тогда как для больных старших возрастных групп это одна из наиболее актуальных ситуаций. Пациенты старших возрастных групп, несомненно, имеют больший "инсомнический потенциал", что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими возрастзависимыми изменения цикла "сон-бодрствование". У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хроническая пневмония и др., в качестве причины инсомнии. Многие препараты, назначаемые им для терапии соматических страданий, обладают дополнительным снотворным эффектом [например комбинированные гипотензивные средства, содержащие резерпин или стугерон (транс-1-циннамил-4-дифенилметилпиперазин), относящийся к нейролептикам)], не учитывая который, можно получить осложнения при их сочетании с назначаемыми снотворными, особенно бензодиазепинового ряда. Кроме того, у лиц старших возрастных групп изменяется ферментная активность печени, что приводит к затруднениям инактивации препаратов. Важно также учитывать возрастные физиологические изменения многих медиаторных церебральных систем, что создает проблему взаимодействия психотропных (а снотворные относятся к этой группе) препаратов и стареющего мозга. В первую очередь это касается дофаминергических систем и усиливает возможность возникновения экстрапирамидных (чаще гипокинетических, реже гиперкинетических) осложнений.
Нередко у больных старших возрастных групп бывает сложно дифференцировать, без проведения полисомнографии, физиологические изменения цикла "сон-бодрствование" и инсомнии, и с учетом вышесказанного, при малейших колебаниях, следует воздержаться от назначения снотворных препаратов. В этом аспекте определенные надежды возлагаются на мелатонин, являющийся гормоном эпифиза, обладающий определенным снотворным эффектом, но лишенный многих негативных качеств ранее описанных снотворных.
В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома "апноэ во сне" в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации, препаратами выбора являются доксиламин и мелатонин и, в единичных случаях, имидазопиридиновые (золпидем)и циклопирролоновые (зопиклон) производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено.
Если при субъективной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрированы 6 и более часов сна, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным и следует применять психотерапию. Этот пункт отражает нередко существующую диссоциацию между предъявляемыми жалобами на полное отсутствие сна (т.е. бессонницу как таковую) и объективно регистрируемый сон, длительность которого может достигать 8 часов, т.е. подчеркивает важность полисомнографии для диагностики нарушений сна.
Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить "лекарственные каникулы", что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его. Этот пункт имеет особое значение для пациентов, длительно применяющих барбитураты и бензодиазепиновые препараты. Часто такая ситуация является результатом самолечения, иногда - врачебных назначений. На пути врача, который будет проводить "лекарственные каникулы" у таких пациентов, встают трудности, связанные как с ухудшением проявлений инсомнии, так и с привыканием, зависимостью и синдромом "отмены". Определенную помощь в этих случаях может оказать фототерапия, проводимая в рамках "лекарственных каникул".
Применение снотворных "по потребности". Этот принцип порожден появлением в клинической практике золпидема и зопиклона, которые являются препаратами с наиболее коротким периодом полувыведения и с наименьшими побочными эффектами, частота которых в большинстве случаев сопоставима с таковой от плацебо при двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. Этот принцип предполагает применение препаратов эпизодически. Он неприемлем для бензодиазепиновых снотворных.

Среди снотворных средств выделяются препараты с коротким (менее 5 часов), средним (5-15 часов) и длительным (более 15 часов) периодом полувыведения (табл. 9-10).

Бензодиазепины . Первый препарат этой группы, хлордиазепоксид (либриум), используется с начала 60-х годов 20-го столетия. К настоящему времени применяются около 50 препаратов этого ряда. Бензодиазепины неселективно взаимодействуют с ω1 и ω2 бензодиазепиновыми подтипами ГАМК-ергического постсинаптического рецепторного комплекса и обладают седативным, анксиолитическим, снотворным, центральным миорелаксантным, противосудорожным эффектами разной степени выраженности, кроме того, бензодиазепины потенцируют эффекты барбитуратов и анальгетиков.
В качестве снотворных назначают препараты с наиболее выраженным снотворным компонентом: бротизолам, мидазолам, триазолам (время полувыведения 1-5 часов), нитразепам, оксазепам, темазепам (время полувыведения 5-15 часов), флунитразепам, флуразепам (время полувыведения 20-50 часов).
Бензодиазепины, являются препаратами рецепторного действия, характеризуются широким терапевтическим интервалом и относительно низкой токсичностью. Вместе с тем, они создают для пациентов существенные проблемы (увеличивающиеся с возрастанием дозы), такие как: привыкание, зависимость, синдром "отмены", ухудшение синдрома "апноэ во сне", снижение памяти, антероградная амнезия, снижение внимания и времени реакции, дневная сонливость. Кроме того, возможны и такие осложнения бензодиазепиновой терапии, как головокружение, атаксия и сухость во рту.
Этаноламины . Их снотворный эффект обусловлен блокадой эффектов гистамина - одного из ведущих медиаторов бодрствования. Эти препараты являются антагонистами Н1-гистаминовых рецепторов, обладают М-холиноблокирующим влиянием. Единственный снотворный препарат этой группы, применяемый в России - донормил (доксиламин). Шипучие, растворимые, делимые таблетки донормила содержат среднюю терапевтическую дозу 15 мг; период полувыведения препарата из организма 11-12 часов, донормил обладает дневным последействием.
Результаты проведенных исследований влияния доксиламина (блокатора Н1-гистаминовых рецепторов) на больных инсомнией свидетельствуют об эффективности и безопасности препарата. Субъективные ощущения положительного эффекта подтверждаются объективными исследованиями структуры сна, демонстрирующими положительную динамику тех показателей, которые были изменены в фоне.
У доксиламина отсутствует эффект последействия. Среди побочных эффектов превалируют М-холиноблокирующие: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, дизурия, повышение температуры. Потенцирует действие ингибиторов ЦНС.
Противопоказан при закрытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы.
С учетом таких факторов, как эффективность, безопасность и доступность доксиламин занимает одно из первых место в современной фармакотерапии инсомнии в России.
Циклопирролоны . (1987) Зопиклон (имован, сомнол, пиклодорм, релаксон) является небензодиазепиновым лигандом ГАМК хлор-ионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость ГАМК-ергических рецепторов. Показано, что препарат связывается с ГАМК-комплексом не в той части рецептора, с которой обычно связываются бензодиазепины. Кроме того, зопиклон, в отличие от бензодиазепинов, в терапевтических дозах связывается только с центральными рецепторами. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; его пиковая концентрация в плазме крови достигается через 100 минут, а порог снотворного действия - в пределах 30 минут после приема 7,5 мг. Время полувыведения зопиклона у взрослых составляет 5-6 часов. В пожилом возрасте накопление препарата в организме при длительном применении минимально.
Зопиклон снижает латентный период сна, длительность 1 стадии, не изменяет существенным образом длительность 2 стадии, увеличивает продолжительность дельта-сна и фазы быстрого сна, если до лечения ее длительность была снижена. Кроме того, показано, что зопиклон не влияет на индекс апноэ. Оптимальная терапевтическая доза 7,5 мг, передозировки относительно безопасны.
Имидазопиридины . (1988) Золпидем (ивадал, нитрест) - селективный блокатор субтипа ω1 - рецепторов ГАМК-комплекса, не связывается с другими подтипами рецепторов, как центральными, так и периферическими. Отличается от ранее упомянутых препаратов наименьшей токсичностью. Золпидем - небензодиазепиновый снотворный препарат и, следовательно, не вызывает привыкания, зависимости и не нарушает дневного бодрствования. Достаточно сказать, что побочные эффекты золпидема по частоте не отличались от плацебо.
В связи с коротким периодом полужизни может быть рекомендован не только для применения перед сном, но и среди ночи у больных с интрасомническими расстройствами, пробуждающихся в 2-3 часа ночи. Смертельных случаев при передозировке препарата не описано. Золпидем снижает время засыпания и время бодрствования внутри сна, увеличивает представленность дельта-сна и фазы быстрого сна - наиболее важных в функциональном отношении составляющих сна. Как правило, утреннее пробуждение после приема рекомендованной дозы препарата легкое, без признаков сонливости, вялости и разбитости.

Мелатонин - нейрогормон, вырабатываемый эпифизом, сетчаткой и кишечником. Биологические эффекты мелатонина, обсуждаемые в литературе многообразны: снотворный, гипотермический, антиоксидантныи, противораковый, адаптогенный, синхронизационный. Однако, в большинстве случаев его используют как снотворное средство, так как это вещество максимально синтезируется в темноте - его содержание в плазме крови человека ночью в 2-4 раза выше, чем днем. В России зарегистрирован мелаксен - препарат, содержащий 3 мг мелатонина.

Мелатонин был выделен Лернером и сотруд. как органоспецифическое вещество из экстрактов эпифиза быков в 1958 г. и впоследствии синтезирован в лабораторных условиях. 10 лет спустя Вюртман, Аксельрод и Келли обнаружили зависимость интенсивности синтеза мелатонина от уровня освещенности. Синтез мелатонина осуществляется в эпифизе из триптофана, который поступает в пинеалоциты из сосудистого русла и через 5-окситриптофан превращается в серотонин (рис. 11).

В темноте происходит усиленная реакция превращения - серотонин --> N-ацетил-серотонин --> мелатонин, осуществляемого под влиянием 2-х основных ферментов - N-ацетилтрансферазы (NAT) и гидроксииндол-0-метилтрансферазы (ГИОМТ). Дневной ритм продукции мелатонина зависит от активности NAT в сетчатке, которая в свою очередь зависит от ионов кальция, дофамина и гамма-аминомасляной кислоты. Содержание мелатонина в плазме крови человека ночью в 2-4 раза выше, чем днем; примерно 60-70% мелатонина выводится с мочой ночью в период между 23-мя и 7-ю часами.

Синтез мелатонина эффективно происходит только с наступлением темноты и падает в светлую фазу суток - факт впервые показанный R.Wurtman в 1960 году. Достаточно короткого светового импульса (силой 0,1-1 lux), чтобы подавить этот процесс. В дневные часы в ткани железы, напротив, накапливается серотонин.

Дневной ритм продукции мелатонина зависит от активности NAT в сетчатке, которая в свою очередь зависит от ионов кальция, дофамина и гамааминомасляной кислоты (ГАМК).

Мелатонин вырабатывается эпифизом, сетчаткой и кишечником. Инактивация М происходит в печени, где он окисляется, превращаясь в 6-оксимелатонин с помощью универсальной системы микросомальных оксидаз, связанных с белком Р-450. Соответственно, любое средство, подавляющее либо активирующее эту ферментную систему, будет оказывать значительное воздействие на уровень циркулирующего в крови мелатонина. Сетчатка является независимым и важным местом продукции мелатонина. По-видимому, сетчатке принадлежит определенная роль в поддержании уровня плазменного мелатонина в случае ослабления эпифизарной активности. Предполагается, что ДА (биохимический аналог света) передает пигментному эпителию сигнал о свете, а мелатонин (биохимический аналог темноты) - о темноте, причем баланс между этими двумя нейрогормонами регулирует функцию пигментного эпителия при изменении адаптации.

На образовании мелатонина заметно сказывается целый ряд внешних и внутренних факторов. Особенно значимым надо признать длину фотопериода, поскольку величина секреции находится в обратных отношениях с продолжительностью светового дня. В случае инверсии светового режима, спустя несколько суток, извращается и суточная динамика уровня мелатонина. Повреждение любого звена пути регуляции синтеза гормона, начиная с сетчатки, приводит к снижению ночной секреции мелатонина, распаду циркадианного ритма на отдельные ультрадианные составляющие. Из эндогенных факторов существенное значение могут иметь характер гормональной активности, особенно состояние гонад, а также возраст. Из-за возрастной инволюции железы наблюдается прогрессивное снижение амплитуды и величины секреции гормона на протяжении суток. Особую роль могут играть психотропные препараты с норадреномиметическими и серотониномиметическими эффектами, что определяется зависимостью выброса мелатонина эпифизом в темное время от норадренергической передачи, а серотонин является его непосредственным биохимическим предшественником.

Мелатонин является многофункциональным гормоном, что определяется в том числе и значительной представленностью его рецепторов в различных образованиях головного мозга. Наиболее высоки уровень гормона и плотность мелатониновых рецепторов в переднем гипоталамусе (преоптическая, медиобазальная области), за которыми следуют промежуточный мозг, гиппокамп, стриатум и неокортекс. Через эти рецепторы мелатонин способен ограничивать поведенческие нарушения, обусловленные стрессом, прямо вмешиваясь в работу эндокринных центров гипоталамуса и неэндокринных стресс-организующих структур мозга. Мелатониновые рецепторы описаны в различных эндокринных органах, начиная с гонад, где их содержание особенно велико, и кончая надпочечниками. Значительная плотность специализированных рецепторов обнаружена и в клетках самого эпифиза. Повышение концентрации мелатонина в крови с наступлением темноты снижает у человека температуру тела, уменьшает эмоциональную напряженность, индуцирует сон, а также незначительно угнетает функцию половых желез, что отражается в задержке пролиферации опухолевых клеток молочной и предстательной желез. Мелатонин также обеспечивает защиту клеток мозга по меньшей мере двумя способами: разложением пероксида водорода до воды и утилизацией свободных гидроксильных радикалов. Мелатонин участвует в гормональном обеспечении околосуточного и сезонного периодизма поведенческой активности.

Впервые исследования действия мелатонина на сон человека с использованием полисомнографии были выполнены в 70-е годы, когда здоровым испытуемым внутривенно вводили дозы мелатонина, превышающие 50 мг (до 1000 мг). Результаты этих исследований были противоречивы: от значительного сокращения времени засыпания, снижения количества ночных пробуждений и длительности 1-й стадии до отсутствия каких-либо существенных изменений. При недельном постоянном пероральном приеме 1 г мелатонина на ночь у здоровых испытуемых увеличивалась представленность 2-й стадии сна и снижалась представленность 4-й стадии сна.

Воздействие более низких доз мелатонина (от 1 до 9 мг) у больных инсомнией и здоровых испытуемых также приводили к противоречивым результатам - одни исследования выявляли снотворный эффект мелатонина, другие его отрицали. При этом важно подчеркнуть, что в некоторых исследованиях снотворный эффект мелатонина был обнаружен вне зависимости от времени его приема по отношению ко сну.

Нами проведены исследования эффективности, безопасности и переносимости мелатонина в качестве снотворного препарата в 3-х группах больных инсомнией. Все пациенты принимали МЕЛАКСЕН (MX), препарат производства фирмы "Юнифарм, Инк." (США), в дозе 3 мг за 30 минут до сна. За 7 дней до начала терапии MX больные прекращали прием любых других снотворных или седативных препаратов.

1-я группа. 40 больных с психофизиологической инсомнией, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в сомнологических центрах. Среди исследованных пациентов 53% были женщины. Возраст больных варьировался от 40 до 70 лет (средний возраст - 48,3 года), рост - от 155 до 188 см, масса тела - от 55 до 98 кг, продолжительность инсомнии - от б до 360 месяцев (средняя длительность - 37,7 месяца), частота эпизодов инсомнии - от 3 до 7 в неделю (средняя частота - 5 раз в неделю).

Инсомния в 65% сочеталась с головными болями, в 40% - с артериальной гипертензией, в 32,5% - с дисциркуляторной энцефалопатией, в 20% - с синдромом вегетативной дистонии, в 12,5% - с болями в спине, в 5% - с ишемической болезнью сердца, в 2,5% - с инсультом, в 2,5% - с гастритом.

У 87% пациентов были ведущими пресомнические (трудности засыпания), у 70% - частые ночные пробуждения, у 60% - поверхностный сон, у 50% - трудности засыпания после пробуждения среди ночи, у 65% - раннее утреннее пробуждение, у 25% - позднее утреннее пробуждение.

67% пациентов имели опыт применения снотворных препаратов, большинство из которых были бензодиазепинового ряда.

Все пациенты принимали MX в дозе 3 мг за 30 минут до сна. За 5-7 дней до начала терапии MX больные прекращали прием любых других снотворных или седативных препаратов. Все исследованные пациенты принимали MX 5 дней. До и после лечения больным проводилась анкетная балльная оценка основных клинических проявлений инсомнии.

Результаты проведенного исследования влияния MX на больных инсомнией свидетельствуют о достаточно высокой эффективности препарата. Так, общая суммарная балльная оценка по анкете увеличилась с 16 до 20 баллов. Особенно активно препарат уменьшил время засыпания больных. Эффективность MX больными и врачами оценивалась одинаково и составила 3,6 балла по пятибалльной шкале оценки. Безопасность препарата была одинаково очень высокой и равнялась 4,9 баллов (по пятибалльной шкале оценки), т.е. исследованные больные не имели побочных эффектов и осложнений.

Для оценки влияния MX на больных инсомнией разного возраста мы выделили две подгруппы - моложе и старше 40 лет и показали, что эффективность практически одинакова у пациентов обеих групп и что наибольшее влияние в обеих группах препарат оказывает на длительность засыпания, существенно снижая этот параметр - 55% и 57% соответственно.

Дальнейший анализ позволил продемонстрировать, что MX лучше воздействует на больных с большей субъективной дезорганизацией сна.

2-я группа. 15 больных в острейшем периоде инсульта (из них 12 с ишемическим инсультом) получали MX по 3 мг за 30 минут до сна в течение 14 дней в связи с инсомнией и инверсией цикла с сонливостью в дневное время и бодрствованием ночью. Было показано, что после терапии MX по данным анкет улучшается качества сна, увеличивается суммарная балльная оценка ночного сна и снижается / исчезает дневная сонливость. По данным полисомнографии увеличивается длительность сна, снижается время засыпания, снижается длительность бодрствования во сне, уменьшается количество пробуждений из сна (табл. 11). Т.е. нами показана довольно высокая эффективность MX у больных с нарушениями сна, возникшими в острейший и острый периоды инсульта. Важно подчеркнуть, что MX хорошо взаимодействует с препаратами, получаемыми этими пациентами, такими как антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные препараты, антибиотики и др.

3-я группа. Существенный интерес представляют также результаты нашего исследования по применению MX у больных фибромиалгией, характеризующейся наличием множественных мышечноскелетных болевых точек, депрессией и инсомнией.

Препарат оказался эффективен у этих больных не только в отношении улучшения сна, но также для снижения депрессии и алгических проявлений. По данным психологического тестирования и анкет после 10-дневного курса лечения происходит улучшение качества сна, увеличение суммарной балльной оценки сна, снижение уровня депрессии, снижение уровня боли. По данным полисомнографии отмечается снижение времени засыпания, снижение длительности бодрствования во сне и урежение частоты феномена "альфа-дельта сон".

Таким образом, MX является достаточно эффективным и безопасным снотворным средством, которое может быть рекомендовано во всех случаях нарушений сна, у больных любого возраста и с любой сопутствующей патологией без каких-либо видимых негативных последствий. Имеющийся современный опыт применения мелатонина не дает окончательных рекомендаций по времени его использования. В этом аспекте нам представляется достаточным 14-21-дневный срок приема MX с возможными последующими повторными курсами.

Международная классификация сна Клиника и принципы диагностики инсомнии Лечение инсомнии